OŚWIADCZENIE O PRZEKROCZENIU ROCZNEJ PODSTAWY SKŁADEK NA UBEZPIECZNIA SPOŁECZNE - wzór

Nazwisko...................................................

Imię............................................................

Adres zam..................................................

PESEL.......................................................

NIP...........................................................

OŚWIADCZENIE O PRZEKROCZENIU ROCZNEJ

PODSTAWY SKŁADEK NA UBEZPIECZNIA SPOŁECZNE

Niniejszym informuję płatnika składek na ubezpieczenia społeczne

................................................................................................................................................................., że:

(pełna nazwa zakładu pracy)

1. pracując w.............................................................................................................................................

(pełna nazwa pracodawcy)

jestem jednocześnie zatrudniony w .............................................................................................................

(pełna nazwa innego pracodawcy)

i/lub samodzielnie opłacam składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe;

2. przed podjęciem pracy w .......................................................................................................................

(pełna nazwa pracodawcy)

byłem zatrudniony w...................................................................................................................................

(pełna nazwa innego pracodawcy)

i/lub samodzielnie opłacałem składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe.

Do dnia ...................... 2003 r. podstawa wymiaru składek wyniosła ...................... zł (słownie: ................................. złotych).

Proszę, aby płatnik składek .......................................................................................................................

(pełna nazwa pracodawcy)

po przekroczeniu granicznej rocznej kwoty podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wynoszącej w 2003 r. - 65 850,00 zł zaprzestał odprowadzania składek na ww. ubezpieczenia.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie art. 19 ust. 5 ustawy z  13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137, poz. 887 ze zm.) ponoszę odpowiedzialność za skutki błędnego oświadczenia.

........................................................

.................................................................

Miejscowość i data złożenia oświadczenia

Miejscowość i data przyjęcia oświadczenia

........................................................

................................................................

           Podpis pracownika

Podpis płatnika (pracodawcy)

Załączniki:

1) kopie raportów miesięcznych RMUA,

2) ........................................................................,

3) ........................................................................