history Historia zmian
Wersja obowiązująca od 2022-07-04 (Dz.U.2022.1399 tekst jednolity)
[Treść wniosku] 1. Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera:
1) dane identyfikujące osobę uprawnioną:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL,
d) adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego,
e) numer telefonu komórkowego,
f) adres poczty elektronicznej – fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2;
2) oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego;
3) oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że trudna sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego w celu zapewnienia odbioru przez to gospodarstwo domowe naziemnej telewizji cyfrowej w standardzie DVB-T2/HEVC, bez uszczerbku dla podstawowych potrzeb życiowych gospodarstwa domowego tej osoby.
2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Wersja obowiązująca od 2022-07-04 (Dz.U.2022.1399 tekst jednolity)
[Treść wniosku] 1. Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera:
1) dane identyfikujące osobę uprawnioną:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL,
d) adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego,
e) numer telefonu komórkowego,
f) adres poczty elektronicznej – fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2;
2) oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego;
3) oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że trudna sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego w celu zapewnienia odbioru przez to gospodarstwo domowe naziemnej telewizji cyfrowej w standardzie DVB-T2/HEVC, bez uszczerbku dla podstawowych potrzeb życiowych gospodarstwa domowego tej osoby.
2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2022-03-30 do 2022-07-03
[Treść wniosku] 1. Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera:
1) dane identyfikujące osobę uprawnioną:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL,
d) adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego,
e) numer telefonu komórkowego,
f) adres poczty elektronicznej – fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2;
2) oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego;
3) [5] oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że trudna sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego w celu zapewnienia odbioru przez to gospodarstwo domowe naziemnej telewizji cyfrowej w standardzie DVB-T2/HEVC, bez uszczerbku dla podstawowych potrzeb życiowych gospodarstwa domowego tej osoby.
2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[5] Art. 15 ust. 1 pkt 3 w brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 marca 2022 r. o zmianie ustawy o wsparciu gospodarstw domowych w ponoszeniu kosztów związanych ze zmianą standardu nadawania naziemnej telewizji cyfrowej (Dz.U. poz. 689). Zmiana weszła w życie 30 marca 2022 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2022-03-03 do 2022-03-29
[Treść wniosku] 1. Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera:
1) dane identyfikujące osobę uprawnioną:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL,
d) adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego,
e) numer telefonu komórkowego,
f) adres poczty elektronicznej – fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2;
2) oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego;
3) oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego.
2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.