history Historia zmian
Wersja obowiązująca od 2022-06-22 (Dz.U.2022.1304 tekst jednolity)
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
3a) kartę segregacji medycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny;
13) okołooperacyjną kartę kontrolną;
14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się również:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.
Wersja obowiązująca od 2022-06-22 (Dz.U.2022.1304 tekst jednolity)
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
3a) kartę segregacji medycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny;
13) okołooperacyjną kartę kontrolną;
14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się również:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2021-08-13 do 2022-06-21
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby ] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
3a) [2] kartę segregacji medycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny;
13) okołooperacyjną kartę kontrolną;
14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się również:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.
[2] § 15 ust. 1 pkt 3a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz. 1468). Zmiana weszła w życie 13 sierpnia 2021 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2020-04-15 do 2021-08-12
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny;
13) okołooperacyjną kartę kontrolną;
14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się również:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.